Bolest

Spasticita po poranění míchy

1. dubna 2020 Spasticita po poranění míchy


Zdroj: Magazín Paraple, březen 2020

Text: Jiří Kříž, primář Spinální jednotky při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole
Foto: www.vozejkov.cz

Spasticita je termín, který se používá pro označení zvýšeného svalového tonu. Čím rychleji se sval protahuje, tím je svalový tonus vyšší. Dalším příznakem spasticity jsou zvýšené šlachové reflexy, které se po poškození míchy projevují větším svalovým záškubem při poklepu na šlachu svalu než u zdravých lidí.

Mezi projevy spasticity se někdy řadí také flexorové a extenzorové spasmy a klonus. Flexorové spasmy se projevují jako prudké náhlé pokrčení dolní končetiny při podráždění (oblékání, přesuny). Extenzorové spasmy se projevují jako prudké natažení v koleni a hleznu při změně polohy ze sedu do lehu. Klonus je opakovaný rytmický svalový záškub nejčastěji v hleznu, ve stehně, případně na břiše, který může doprovázet flexorové či extenzorové spasmy.

Všechny tyto příznaky se objevují v různé intenzitě u lidí, kteří mají poškozenou míchu, a to především v krčních a hrudních segmentech do desátého až jedenáctého hrudního obratle. Pod touto úrovní mícha končí, dále již probíhají pouze míšní kořeny a spasticita se proto nerozvíjí. Dalším charakteristickým znakem je přítomnost spasticity na celé končetině či trupu, především u lidí s kompletní míšní lézí. Tím se liší od spasticity po poranění mozku, která bývá pouze na některém svalu či svalové skupině a omezuje určitý konkrétní pohyb.
Intenzita projevů spasticity se může lišit v závislosti na úrovni, ve které je mícha porušena, ale především podle rozsahu poškození míchy. Pokud je poškození míchy neúplné a pod úrovní míšní léze je zachována citlivost, spasticita je často výraznější.

Pro všechny výše uvedené příznaky je doporučeno používat souhrnné označení spastické motorické (hybné) chování. Lze jej rozdělit na dvě složky, a to složku tonickou (statickou) a složku fázickou (dynamickou). Zatímco tonickou složku reprezentuje zvýšený svalový tonus, fázická složka je zastoupena flexorovými a extenzorovými spasmy a klonem. Zvýšený svalový tonus se projevuje jako svalová ztuhlost s odporem proti pohybu. Pasivní pohyb je zpomalený, rozsah pohybů může být snížený. Pokud je poranění míchy nekompletní a jedinec má zachovanou hybnost, může být tato hybnost vlivem spasticity výrazně zhoršena. Důsledkem je zhoršení mobility na vozíku i na lůžku, při přesunech vázne manipulace s dolními končetinami, zhoršen je rovněž dosah na předměty a manipulace s nimi. Snížený rozsah pohybů se může postupně fixovat kvůli rozvíjejícím se svalovým kontrakturám. Na druhou stranu může zvýšený tonus umožnit stabilnější držení těla vsedě, případně ve stoji. V některých případech je strnulá poloha končetin výhodná při přesunech či jiných aktivitách.

Spasmy a klonus jsou jako zástupci fázické složky vlastně zvýšenou motorickou odpovědí na podráždění. Nejčastěji se rozvíjejí jako přehnaná reakce na dotyk, bolestivý podnět nebo pasivní pohyb. Mohou ale vznikat i spontánně, například při aktivním pohybu jiných částí těla. Spasmy, především flexorové, výrazně zvyšují riziko pádů při přesunech, ale i při běžné jízdě na vozíku. Zhoršují rovněž polohování v lůžku, protože brání setrvání v nastavené poloze. Při nočním výskytu ruší spánek. Extenzorové spasmy se projevují při změně polohy ze sedu do lehu a mohou se šířit i do trupu a znesnadňovat nádech. Také jsou často vnímány jako bolestivé a mohou vést k únavě a depresi. I spasmy mohou ovšem v některých situacích usnadnit manipulaci s končetinami při přesunech nebo změnách polohy.

Důležité je, že tyto dvě složky spastického motorického chování nemusí být zastoupeny ve stejné intenzitě a že možnosti jejich ovlivnění mohou být odlišné. Proto je třeba tonickou a fázickou složku hodnotit odděleně.

K hodnocení zvýšeného svalového tonu byla již před více než padesáti lety vytvořena Ashworthova škála, později rozšířena na Modifikovanou Ashworthovu škálu (MAS). Ke zhodnocení fázické složky spasticity jsme na Spinální jednotce Fakultní nemocnice Motol vytvořili Škálu svalové dráždivosti (MES), která odráží pohotovost svalů na dolních končetinách ke spasmu či klonu. V současné době probíhá v Centru Paraple hodnocení validity a reliability, tedy platnosti a spolehlivosti této škály. Tato studie je nezbytná, aby byla objektivně prokázána praktická využitelnost škály a ta mohla být následně publikována v mezinárodních časopisech a využívána po celém světě.

Obě hodnocení se používají dlouhodobě na našem pracovišti, ale i v ostatních zařízeních péče o spinální pacienty, aby bylo možné zhodnotit závažnost obou složek. Z naší klinické zkušenosti vyplývá, že každá ze složek spastického motorického chování může být ovlivnitelná určitým typem medikace. Při převaze tonické složky je lékem první volby baklofen, případně v kombinaci s tizanidinem (Sirdalud). Fázická složka lépe reaguje na pregabalin (Lyrica), kdy na noc je možné přidat klonazepam (Rivotril). Tuto medikaci nasazujeme především během pobytu pacientů s míšní lézí na spinální jednotce, u kterých po odeznění míšního šoku naroste spasticita do takové intenzity, že je třeba tlumit ji léky. Jistěže různé fyzioterapeutické metody mohou spasticitu zmírnit, ale mají pouze omezený a krátkodobý (několikahodinový) efekt. Jedná se především o pasivní protažení končetin, Vojtovu reflexní lokomoci, pasivní cyklický pohyb dolních končetin na přístroji MOTOmed nebo stoj na vertikalizačním stole či stojanu. Avšak absence těchto fyzioterapeutických postupů v chronické fázi, kdy je pacient propuštěn z rehabilitačního ústavu, má za následek zhoršení spasticity. Proto je třeba pokračovat v určitých rehabilitačních aktivitách v domácím prostředí dlouhodobě.

U některých pacientů, především u těch s nekompletní míšní lézí, kdy je zachována nějaká citlivost nebo hybnost pod úrovní míšní léze, může být spasticita tak výrazná, že ani nejvyšší možné dávky výše uvedených léků spolu s pravidelnou rehabilitací (protažení končetin, MOTOmed, střídání poloh) nesníží spasticitu na únosnou mez. Navíc mohou mít zmíněné léky v maximálních dávkách různé nežádoucí účinky, jako je slabost, únava či ospalost.
Takoví jedinci s míšní lézí jsou indikováni k implantaci baklofenové pumpy, kdy baklofen dávkovaný katetrem zavedeným přímo do páteřního kanálu sníží hypertonus a částečně i spasmy na dolních končetinách a nezpůsobí takové nežádoucí účinky, jako perorální (ústy podávaná) medikace. Indikace k takovému výkonu je vždy v rukou odborníka a má přísná kritéria. Výjimečně může být u jedinců po poranění míchy použitý ke snížení spasticity i botulotoxin. Tím je ovšem možné ovlivnit pouze konkrétní spastický sval či svalovou skupinu, například vnitřní přitahovače stehna, aby byla umožněna lepší hygiena nebo autokatetrizace. Botulotoxin se také často užívá ke snížení spasticity svalu močového měchýře, aby se docílilo jeho vyšší náplně a prodloužily se tak intervaly mezi cévkováním.

V chronické fázi po poranění míchy by měla být základem pro zmírnění spastických projevů pravidelná pohybová aktivita. Pokud jsou dolní končetiny zatuhlé, nelze je protáhnout a manipulace s nimi je obtížná, je vhodné užívat baklofen. Při výrazné dráždivosti, kdy dochází k náhlým spontánním pohybům, které znesnadňují sebeobsluhu a zvyšují riziko pádu, je vhodné užívat Lyricu. Vždy je třeba tyto postupy konzultovat s lékařem, který má dlouhodobé zkušenosti s léčbou pacientů po poranění míchy.

Náhlá změna intenzity spasticity bývá jediným projevem nějaké zdravotní komplikace pod úrovní míšní léze, která se kvůli ztrátě citlivosti nemůže běžně projevit. Proto je v takových případech nutné kontaktovat lékaře, který se orientuje ve spinální problematice, aby zvolil vhodné vyšetřovací metody, které pomohou zjistit příčinu.

Odebírat newsletter

Podpořte nás

Život je jízda!

Pojeďte kousek cesty s námi.

Chci darovat