Zdroj: Magazín Paraple, listopad 2023
Text: Jiří Kříž, primář Spinální jednotky při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2. LF UK a FN Motol
Pokud je mícha poškozená nad úrovní čtvrtého krčního obratle, je porušená funkce bránice. Takový pacient není schopen se samostatně nadechnout a je závislý na umělé plicní ventilaci. Vzhledem k tomu, že spinální jednotky v České republice nejsou vybaveny ventilátory, nemohou zde pacienti s ochrnutou bránicí absolvovat standardní rehabilitační program a jsou hospitalizováni na odděleních následné intenzivní péče.
Pokud mají dobré rodinné zázemí, mohou být propuštěni s ventilátorem do domácího prostředí. I tak je vzhledem k závažnosti neurologického postižení a umělé plicní ventilaci péče o ně velmi náročná. Navíc má dlouhodobá umělá plicní ventilace vysoké procento zdravotních komplikací.
Vhodnou alternativou k mechanické ventilaci je elektrická stimulace bránice. Elektrický impulz způsobí stah bráničního svalu a pacient se tak může nadechnout bez potřeby ventilátoru. Původně se elektricky stimuloval brániční nerv, nicméně bylo vysoké riziko jeho poranění během operace. Proto lékaři ve Spojených státech vyvinuli metodu stimulace bránice pomocí drobných elektrod umístěných přímo do bráničního svalu laparoskopickou technikou, tedy pomocí speciálních nástrojů zaváděných skrze břišní stěnu pod kontrolou kamery. Po prostudování této metody jsme zahájili potřebné kroky k jejímu rozšíření do České republiky. Po registraci stimulačního systému Státním ústavem pro kontrolu léčiv jsme vytipovali vhodného pacienta a požádali kolegy ze Spojených států, aby přijeli v této metodě zaškolit lékaře III. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Motol. Stimulátor byl uhrazen z příspěvku nadace Be Charity.
Vybraný pacient byl čtyřiatřicetiletý muž s poraněním míchy v úrovni druhého krčního obratle po pádu ze skály před osmi lety, zcela závislý na umělé plicní ventilaci. Operační výkon provedli kolegové z III. chirurgické kliniky pod vedením profesora Onderse z Ohia. Po zavedení elektrod do bráničního svalu byly kabely skrze břišní stěnu připojeny k externímu stimulátoru. Následně byly nastaveny parametry stimulátoru, jako amplituda, šířka pulzu a dechová frekvence. Postupně se navyšovala doba, po kterou se bránice stimulovala a pacient mohl být po tu dobu odpojen od ventilátoru. Po několika dnech došlo k výraznému nárůstu aktivity bránice při stimulaci, takže jsme museli upravit stimulační parametry. Po dvou týdnech byl pacient propuštěn domů a dále navyšoval dobu stimulace. Po několika měsících byl schopen dýchat se stimulátorem většinu dne a noci a ventilátor používal pouze krátkodobě.
Zahraniční literatura uvádí u této metody pouze nevýznamné komplikace a úplné odpojení od ventilátoru u více než 60 % operovaných pacientů. Na základě těchto výsledků a prvních zkušeností s naším pacientem jsme požádali zdravotní pojišťovny o úhradu operačního výkonu a stimulačního přístroje z veřejného zdravotního pojištění. Od roku 2024 bude tento přístroj plně hrazen. Rádi bychom v budoucnu nabídli stimulaci bránice nejen pacientům v chronickém stadiu po vzniku míšní léze, ale i těm v prvních měsících po úrazu, abychom zkrátili jejich pobyt na odděleních následné intenzivní péče a umožnili jim intenzivní rehabilitační program na spinálních jednotkách.
