Zdroj: Magazín Paraple, listopad 2023
Text: Martin Gregor a Tomáš Vyskočil, fyzioterapeuti a garanti tématu Respirační problematika po poškození míchy Centra Paraple

Projevy respiračních komplikací u míšního poranění
 
Závažnost postižení dechové funkce po míšním poranění určuje výška léze a její rozsah (kompletnost/nekompletnost). To znamená, že je závislá na míře motorického deficitu společně se změnou (případně ztrátou) citlivosti, a závažnosti poškození funkce autonomního nervového systému.

Dechové komplikace mají proto některé typické charakteristiky, které mohou být odlišné od dechový poruch u jiných diagnóz.

Jedná se zejména o:

1. Ochrnutí dechový svalů 
   Dechové svaly schematicky rozdělujeme na nádechové a výdechové. K nádechovým svalům řadíme bránici jako hlavní dechový sval, mezižeberní svaly, pomocné nádechové svaly krku. Postižení nádechových svalů se nejvíce projeví ve snížení objemu nadechnutého vzduchu do plic. Mezi výdechové svaly patří břišní a mezižeberní svaly. Výdechové svaly se zapojují při zvýšeném úsilí, prudkém vypuzení vzduchu z plic (kašel, kýchnutí, smrkání, zpěv, křik, smích).
   
   Podle výšky léze můžeme nefunkčnost dechových svalů rozdělit na tři základní skupiny:
    
   a) Tetraplegie s ochrnutím bránice – znamená v různé míře závislost na dechovém přístroji. V zahraničí (a v současnosti již i v České republice díky primáři pražské spinální jednotky Jiřímu Křížovi) je dostupná implantace elektrostimulátoru bránice, viz dále.
   
   b) Tetraplegie se zachovalou funkcí bránice – zajišťuje dvě třetiny dechového objemu, omezení vitální kapacity se pohybuje v rozmezí 30–50 % normální hodnoty. Nedostupná funkce břišních svalů snižuje schopnost efektivního kašle.
   
   c) Paraplegie – vitální kapacita bývá omezena o třetinu nebo v normě. Schopnost efektivního kašle je zhoršena nebo může být zachována v závislosti na výšce míšní léze a funkčnosti trupových svalů.
   
   Pro zajištění efektivní mechaniky dýchání jsou na práci zbylých funkčních dechových svalů kladeny vyšší nároky, a to v závislosti na rozsahu míšního poranění. Během nádechu a výdechu dochází ke změně pohybu hrudníku, žeber, břišní stěny, a je proto důležité, v jakém stavu z hlediska síly a vytrvalosti se příslušné svaly nacházejí. Celkový obraz dechových schopností může navíc ještě komplikovat přítomnost spasticity – svalové tuhosti v oblasti trupu a horních končetin, stavy po zlomeninách hrudníku, žeber nebo po operačním zpevnění páteře.
2. Postura a stabilita trupu (vliv postavení hrudníku a páteře na dech)  
   Postura (držení těla) a dech spolu velmi úzce souvisejí. Trupové svaly zajišťující držení těla a dechové svaly jsou jedny a tytéž. Pokud nefungují, nedokážou dostatečně zajistit napřímení páteře a dobrou stabilitu těla, sed na vozíku je proto nahrbený a omezuje rozvíjení hrudního koše a plic. S postupem času se nahrbené držení fixuje, dochází ke zvýšené tuhosti kloubů, vazů a svalů hrudního koše, což dále omezuje mechaniku dýchání a dechové objemy. 
3. Kašel, kýchání, smrkání  
   Kašel a kýchání jsou reflexní děje zajišťující očistu dýchacích cest (odstranění hlenu a nečistot). Jejich účinnost je významně snížena kvůli omezené aktivitě již zmíněných břišních a mezižeberních svalů. Stagnace hlenu v dýchacích cestách je významným rizikem vzniku zdravotních komplikací (záněty průdušek a plic).
4. Porucha autonomního nervového systému 
   V dýchacích cestách se po míšním poranění jedná o zvýšenou tvorbu hlenu, jeho větší hustotu a zhoršený posun z nejmenších průdušinek až k ústům, dále náchylnost ke zúžení průdušek. Kombinace těchto faktorů vyústí ke snížení průchodnosti dýchacích cest a zhoršení ventilace plic.  
   Dále se porucha autonomního systému po míšním poranění projeví sníženou činností srdce a výraznějším rozšířením cév pod místem poškození. Z těchto důvodů může za určitých okolností docházet ke snížené dodávce kyslíku do tkání (nižší krevní tlak v ranních hodinách spojený se změnou polohy těla – přesun z lůžka na vozík, biologická zátěž v kombinaci se změnou počasí, stavy po jídle spojené s polohou sedu na vozíku).
5. Trávicí a vylučovací soustava 
   Dechová soustava také úzce souvisí s funkcí trávicí soustavy, je s ní propojena a ovlivňuje zdánlivě spolu nesouvisející pochody: příjem potravy, polykání, aktivitu pánevního dna. Těchto dějů se významně účastní bránice během dýchání tím, že mění tlak v břišní dutině a přeneseně tak pohybuje vnitřními orgány. V obráceném případě, např. při zvýšené náplni střev či onemocnění některého orgánu v břišní dutině, dochází k omezení pohybů bránice a tím i dýchání.
6. Spánek 
   Samostatnou kapitolou dechových komplikací po poškození míchy jsou takzvané poruchy dýchání ve spánku. Mohou nastat v důsledku snížené aktivity dechových svalů během spánku, kdy následně dochází ke snížení dodávky vzduchu do plic. Další příčinou může být dočasná neprůchodnost horních cest dýchacích při opakovaných zástavách dechu s krátkým, často nevědomým probuzením, kdy se snižuje dodávka kyslíku organismu. Tato porucha dýchání během spánku se nazývá spánková apnoe. Její výskyt u lidí s míšní lézí je mnohonásobně vyšší než v běžné populaci. Této problematice jsme se podrobně věnovali v předchozích číslech našeho magazínu.

Dispenzarizace aneb odhalit skryté… 

Dlouhodobé sledování zdravotního stavu (= dispenzarizace) dechového systému by mělo být u lidí po poškození míchy součástí celoživotní péče. Funkční vyšetření plic (= spirometrie, testování síly dechových svalů ad.) je účinný nástroj preventivního záchytu dechových komplikací. Pomůže odhalit při běžném vyšetření jinak skryté poruchy, které souvisí s dýcháním a následně umožňuje včasně nastavit potřebnou terapii nebo odeslat na vyšetření lékařem specialistou.

Běžně se nemusí projevit, že například snížení dechových objemů, snížení síly dechových svalů nebo síly kašle může být rizikové a projeví se až při nadměrné zátěži organismu, nejčastěji při závažnějším respiračním onemocnění.

Od roku 2019 jsme proto začali v Centru Paraple indikovat u vybraných klientů funkční vyšetření plic, které obsahuje zjištění plicních objemů, kapacit, průchodnosti dechových cest, síly nádechových a výdechových svalů, průtoků vzduchu při kašli a funkční zátěžový test s měřením saturace krve kyslíkem.

Popsaný postup systematického vyšetřování plicních funkcí napomáhá provádět komplexní diagnostiku dechových obtíží a z dlouhodobého hlediska umožňuje sledovat změny dechového systému odehrávající v čase po míšním poranění. 

Cvičením lze dýchání zlepšit

Podle výstupů z funkčního vyšetření dechových funkcí nastavujeme cílenou terapii. Ta je v první řadě zaměřena na korekci držení těla a otevření hrudního koše v různých pozicích, jakožto základních předpokladů pro rozvinutí plic. Nezbytná je zde také spolupráce s ergoterapeuty při nastavení sedu na vozíku.

Důležité je též uvolnění zkrácených/spastických svalů a měkkých tkání v oblasti hrudního koše, ramen a krku.

Další významnou aktivní složkou terapie je trénink nádechových a výdechových svalů pomocí dechových trenažérů. Výběr vhodného trenažéru volíme podle typu tréninku, nastavíme cílené parametry pro tréninkovou jednotku a plán pro domácí cvičení.

Lepší účinnost mechanismu kašle můžeme ovlivnit několika způsoby v následujících krocích: zaprvé trénink síly a vytrvalosti dechových svalů s dechovými trenažéry, zadruhé se zaměřujeme také na stereotyp kašlacího manévru s nácvikem nejrůznějších kompenzačních mechanismů (přitažení se za ručku vozíku nebo za bočnici postele, předklonění trupu při zakašlání a podobně) a zatřetí, pokud je síla kašle stále nedostatečná, používají se asistované manévry (asistovaný kašel, zvaný také kvadru kašel).

V některých případech je síla kašle velmi slabá a kašel je nedostatečný i s asistovanými manévry (nebo jsou asistované manévry namáhavé) a do terapie je nutné zařadit přístrojovou podporu kašle pomocí asistenta kašle. Přístroj postupně vhání vzduch do plic a poté jej prudce vysaje a umožní tím odstranit hlen i z dýchacích cest na periferii.

V Centru Paraple máme asistenta kašle k dispozici. Je možné se s ním seznámit a vyzkoušet účinnost terapie a následně nastavit vhodnou domácí léčbu. Při spirometrickém vyšetření můžeme také změřit některé parametry, potřebné pro předpis přístroje.

Nejen ze studií, ale i z vlastní praxe máme doloženo, že při zavedeném, pravidelně se opakujícím dechovém tréninku, se parametry plicních funkcí zlepšují, a tím i dechový komfort během dne či v noci ve spánku. Je všeobecně známo, že pravidelné provádění dechového cvičení je špatně dodržováno, s čímž souvisí i neúčinný efekt léčby dechových obtíží. Jsme si toho vědomi. Proto klientům nabízíme individuálně cílený výběr terapie, typu pomůcek, edukaci, nácvik autoterapie, konzultace i mimo pobyt nebo ambulantní službu. Chceme je v jejich úsilí maximálně podpořit.

V rámci spinálního řetězce pracujeme na vytvoření komplexního systému vyšetření a terapie dechových funkcí u lidí po míšním poranění (včetně provázanosti s dalšími specialisty), který jak věříme, zajistí účinnou prevenci a zamezí vzniku závažných dechových komplikací.