Příčina a řešení neplodnosti mužů s poraněním míchy

Neplodnost mužů s poúrazovým přerušením míchy má dvě příčiny - ztrátu schopnosti dosáhnout výronu semene (ejakulace) a špatnou kvalitu spermií.
U většiny mužů po míšním poranění je ejakulační děj porušen. Aby se takto postižení muži mohli stát biologickými otci, je nutno ejakulát získat medicínsky a následně spermie použít k oplodnění vajíček ženy pomocí některé z metod umělého, mimotělního, oplodnění.
Výběr metody uměle navozené ejakulace závisí na lokalizaci a rozsahu míšního postižení. K často používaným metodám patří vibrostimulace a elektrostimulace. U obou metod je potřeba mít při ruce prostředky k řešení autonomní dysreflexie. Ta se objevuje nejčastěji u mužů s přerušením míchy nad segmentem Th 5.
Použití penilního vibrátoru je úspěšné u mužů s lézí nad segmentem míchy Th 8. Vibrostimulace je šetrnější způsob pro získání spermií, proto její použití bývá první volbou.
Ploška vibrátoru se přikládá na žalud penisu a uzdičku. Stimulace se v jednom sezení provádí ve třech sériích po 3 minutách. Po ukončení každé série následuje minutová přestávka. Stimulace je ukončena získáním semene. Lékař může měnit amplitudu i frekvenci přístroje. Spermie získané při penilní vibrostimulaci mívají lepší kvalitu ve srovnání se spermiemi získanými při elektroejak.
K nejčastěji používané metodě získání spermií od mužů po poranění míchy ve světě patří elektrostimulace. Při té se do konečníku zavádí sonda s elektrodami. Principem je navození reflexní ejakulace působením střídavého proudu. Stimulace je pulzní za kontinuálního sledování krevního tlaku a vitálních funkcí. Při elektroejakulaci dochází ke stahu orgánů malé pánve, které se podílejí na ejakulaci.
Pokud nefunguje ani jedna z výše popsaných metod, je zde ještě možnost operačního odběru, tzv. TESE (testikulární extrakce spermatické tkáně). Jde o operační výkon prováděný v celkové anestezii, kdy se z varlete odebere část tkáně, ve které se zpravidla tvoří nezralé spermie. Takto získané spermie se mohou použít čerstvé k oplození vajíček metodami IVF (in vitro fertilizace), nebo se mohou zamrazit a použít v budoucnu. Jelikož tyto spermie nejsou dostatečně pohyblivé, je vždy nutné použít laboratorních metod IVF.
Metoda TESE zisk spermií nezaručuje. Může nastat situace, že v tkáni varlete nejsou nalezeny žádné spermie. To může mít různé příčiny - zánět, absolvovanou chemoterapeutickou léčbu, genetickou dispozici ad.
Tento výkon není hrazen ze zdravotního pojištění a jeho cena se pohybuje okolo 20 tis. Kč plus úhrada za roční úschovu biologického materiálu.
Spermiologické nálezy mužů po poranění míchy vykazují většinou dobrý počet spermií, ale mají narušenou pohyblivost a někdy tvarové odchylky.
Příčinou špatné pohyblivosti spermií, která je limitující pro výběr metody asistované reprodukce je např. stáza semene, opakující se chronická uroinfekce, zvýšená teplota varlat při trvalé poloze vsedě, protilátky proti spermiím, kontaminace semene močí, degenerace zárodečného epitelu, hormonální změny a chronické používání různých medikamentů. Vliv má také technika vyprazdňování moči. Pro zachování plodnosti je proto nejbezpečnější používání intermitentní sterilní katetrizace močového měchýře. Kvalitu spermií zhoršují i opakované záněty varlat a nadvarlat u mužů po poranění míchy.
Pro využití spermií v budoucnosti existuje možnost tzv. kryopreservace, tedy zamražení. V případě zdravotní indikace lékařem je nově hrazena ze zdravotního pojištění. Před tímto výkonem je vhodná tří až pětidenní sexuální abstinence (včetně masturbace), pacient by neměl být krátce po léčbě antibiotiky a neměl by prodělávat akutní onemocnění s horečkou.
V případě, že klient nemá k tomuto výkonu indikaci od lékaře, uhradí poplatek za roční úschovu biologického materiálu, který se pohybuje kolem částky 1 500 Kč (může se lišit dle ceníku jednotlivých center). Úschovu je možné opakovaně prodlužovat. Zmražené spermie lze uchovávat neomezenou dobu.
Z jednoho odběru ejakulátu se obvykle zamrazí 6-8 dávek spermií. Kryopreservaci je možné absolvovat několikrát, dle přání klienta, množství zamražených dávek (straw) a kvality ejakulátu.

IUI VS. IVF – v čem je rozdíl?

Jednotlivé dávky spermií se použijí buď k intrauterinní (nitroděložní) inseminaci = IUI nebo k umělému (mimotělnímu) oplodnění = IVF.
Pokud je zamraženo méně dávek ejakulátu s horší kvalitou, je výhodnější metoda IVF, kdy je rozmražena jedna dávka spermií a jsou oplodněna všechna odebraná vajíčka ženy.
Intrauterinní inseminace se využívá především v případě, že je žena zdravá a nemá problém s reprodukcí. Při tomto výkonu se nejprve dostaví na kontrolní ultrazvuk, kde lékař dle ovulace určí vhodný den oplození touto metodou. V den inseminace se rozmrazí jedna dávka spermií, kterou lékař zavede speciálním katétrem do dělohy. V případě, že žena neotěhotní, lze tento výkon v dalším menstruačním cyklu opakovat. Tento zákrok je hrazen ze zdravotního pojištění a dle podmínek jednotlivých center asistované reprodukce (CAR). Provádí ho pouze CARy, kde je před zákrokem nutné absolvovat vstupní konzultaci a základní vyšetření.

Proces umělého oplodnění

V případě, že je zjištěna neplodnost u ženy (bez ohledu na poškození míchy) a přistupuje se k řešení pomocí mimotělního oplodnění, pak se pár objedná na vstupní konzultaci do CARu. Zde podstoupí potřebná vyšetření (např. odběry krve, vyšetření moči, ultrazvukové vyšetření, vyšetření průchodnosti vejcovodů, genetické vyšetření apod.) k zjištění důvodu neplodnosti.
Léčba pomocí IVF je založena na hormonální stimulaci vaječníků, které jsou stimulovány tak, aby se v rámci jednoho menstruačního cyklu vytvořilo v obou vaječnících najednou větší množství oocytů (vajíček). Tato vajíčka jsou pak odsáta do zkumavky pomocí punkční jehly, která je vedena pochvou. Vše probíhá pod ultrazvukovou kontrolou. Tento výkon se provádí v celkové anestezii.
Odebraná vajíčka se v laboratoři následně oplodní spermiemi (čerstvými, nebo rozmraženými) a uloží se do kultivačních misek s biologickým médiem. Po spojení buněk vznikne embryo, jehož buňky se dělí a ono roste. Růst se nechává 3-5 dnů.
Do dělohy se embryo zavádí ideálně pátý den kultivace, ve stadiu blastocysty. Je ale možné ho zavést již třetí den jeho vývoje. Zavedení embrya se nazývá transfer a tento výkon je náročný podobně jako inseminace. Přes gynekologická zrcadla je pod ultrazvukem do dělohy zaveden úzký katétr, ve které je v médiu embryo, které je do ní vloženo. Výkon trvá 10-15 minut.
Za dva týdny po transferu přijde žena na krevní test hCG, který potvrdí nebo vyvrátí těhotenství. V případě pozitivního testu se žena objedná na termín za další tři týdny na ultrazvukovou kontrolu k potvrzení zdárného vývoje těhotenství. Při tomto vyšetření by již měla být vidět srdeční akce plodu. V tom případě žena přechází z CARu zpět do péče svého obvodního gynekologa.
Pokud je vykultivováno více embryí, pak se jedno zavede formou transferu do dělohy a ostatní se vitrifikují (rychle zmrazí) k pozdějšímu využití.
V případě, že žena po prvním transferu neotěhotní a má zamražena další embrya, je možné je použít v příštích menstruačních cyklech. Tento výkon se nazývá kryoembryotrasfer (KET). Jeho výhodou je, že žena již nemusí znovu podstupovat stimulaci vaječníků a odběr vajíček. Embrya vitrifikaci snáší velice dobře a nemá vliv na jejich kvalitu.
Jestliže se embryo po embryotransferu neuchytí a nejsou k dispozici další zamražená embrya, musí žena absolvovat další stimulaci (IVF cyklus).
Pro zvýšení úspěšnosti léčby se využívají různé mikromanipulační laboratorní metody oplodnění, které lékař individuálně doporučuje každému páru, dle důvodů neplodnosti. Tyto metody nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění a ceny si stanovuje každé CAR samo.

Umělé oplodnění a legislativa

Dle současné české legislativy je možno oplodnit ženu metodami IVF do dne jejích 49. narozenin. Do dne 39. narozenin má pak nárok na přispění z veřejného zdravotního pojištění. I v tomto případě si ale hradí doplatky za stimulační léky a speciální laboratorní metody, které jí lékař doporučí.
Celkem má žena nárok na čtyři IVF cykly hrazené pojišťovnou. Ženy starší 38 let+364 dní si již musí zaplatit celý proces samy.

Informace jsou základ

Je velmi důležité, aby lidé s míšním poškozením dostali informace, že i v této situaci je stále možné stát se biologickým rodičem, již v časném stadiu rehabilitačního procesu.
Povědomí o zachování této možnosti totiž zvyšuje jejich pocit bezpečí a zlepšuje vnímání sebe sama. Lidé, kteří se po poškození míchy rozhodli založit rodinu a potřebují v tomto ohledu podporu, by se měli obrátit na příslušnou spinální jednotku kvůli konzultaci a doporučení vhodného reprodukčního centra. 

Zdroje:
• Poranění míchy - Příčiny, důsledky, organizace péče, Jiří Kříž et al., Praha 2019
• https://vozejkov.cz/cz/aktuality/zdravi-2/web-pro-rodicovstvi-sciparenting.com---plodnos