Text: Martin Pretl, vedoucí lékař neurologické ambulance a spánkové poradny Inspamed, s.r.o.

OSA postihuje více muže, hlavně středního a vyššího věku s nadváhou či obezitou.
Hlavním projevem nemoci jsou zástavy dechu (apnoe) během spánku, které jsou ukončeny hlasitým dýchacím zvukem, zachrápáním. Ráno po probuzení udávají pacienti nevyspalost a neodpočatost. Přes den pak dominuje snížená výkonnost, únava až poklimbávání v klidu a při monotónní činnosti. U těžších případů může docházet k usínání, nezřídka i během aktivní činnosti, např. během řízení auta. S uvedenými příznaky souvisí i zhoršená nálada a nižší výkonnost (viz tabulka č. 1). Kvalita života bývá podle tíže onemocnění výrazně snížena.
Jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů OSA je zmiňovaná nadváha a obezita. Nadbytečný tuk se kromě viditelných partií (např. břicho, stehna) usazuje také v oblasti dýchacích cest, hlavně měkkého patra a kořenu jazyka a tkáně tak nabývají na svém objemu.
Během spánku klesá u každého člověka napětí v dýchacích svalech a průměr dýchacích cest se přirozeně zužuje (viz obrázek č. 1). Na tento stav je zdravé tělo připraveno. Tkáně zvětšené tukem však zužují dýchací cesty na úroveň, která zabraňuje dostatečnému průchodu vzduchu (hypopnoe), nebo dochází až k jejich úplnému uzávěru (apnoe). Vzduch tak nemůže proudit do plic, kde neprobíhá výměna dýchacích plynů a krev se neokysličuje. Tím se v těle spouští celá řadu dějů (laicky zjednodušeno – tělo se dusí), které ústí v krátkou (mikro)probouzecí reakci spojenou s hlubokým nádechem a nepříjemným zvukem (zachrápáním), který spolehlivě dokáže probudit nejen spolunocležníka. Po několika vteřinách člověk opět usíná, aniž by probuzení zaznamenal.
Nepřerušovaný spánek bez probouzecích reakcí potřebujeme k prohloubení spánku. Hluboký spánek je nezbytný k regeneraci organismu. Při opakování apnoí, tj. při přerušovaném spánku, však k regeneraci a odpočinku nemůže dojít. Není tak překvapivé, že hlavním steskem pacientů s OSA jsou pocity neosvěženosti a únavy, poklimbávání až usínání a celkově snížená kvalita života.
Hlavním medicínským důvodem, proč musí být OSA léčena, je však její příčinný stav k rozvoji onemocnění srdce a cév (na prvním místě vysokého krevního tlaku), metabolických onemocnění (hlavně cukrovky 2. typu) a deprese, které vyplývají z neokysličení krve a přerušovaného spánku (viz tabulka č. 2). Poklimbávání a usínání bývá i příčinou nehod, pracovních i dopravních, které mohou mít často až fatální důsledky.
Ke stanovení, zda pacient trpí spánkovou apnoí či ne, je nutné provést vyšetření ve spánkové laboratoři. Během vstupního vyšetření (pohovor s lékařem – odebrání anamnézy) je rozhodnuto, jaký typ vyšetření bude proveden. Při jasných příznacích postačuje polygrafické vyšetření (tzv. limitovaná polygrafie), které může proběhnout ambulantně, tj. v domácích podmínkách. V den vydání přístroje se v podvečerních hodinách dostaví pacient do spánkové laboratoře, kde jsou mu spolu s přístrojem nalepeny potřebné elektrody a čidla a poté odchází domů (viz obrázek č. 2, box 1). Druhý den ráno vrací přístroj do ordinace k vyhodnocení záznamu. Výhodou tohoto postupu je vyšetření v domácích podmínkách tak, aby spánek co nejvíce připomínal normální stav.
V případě nejasností či podezření na jinou poruchu spánku je indikováno polysomnografické vyšetření, kdy pacient musí spát v laboratoři. V našem zařízení se k vyšetření pacient dostaví ve večerních hodinách, následuje příprava – nalepení a připevnění všech potřebných elektrod a čidel. Vlastní vyšetření, polysomnografie, začíná obvykle ve 22 hodin a končí v 6 hodin. Pacient spí v samostatné místnosti. Sleduje se elektrická činnost mozku (EEG), dýchání, okysličení krve během spánku a další nezbytné parametry. Z vedlejší místnosti je pomocí videa pacient sledován laborantkou - video je nutné k vyloučení některých poruch spánku, které nemohou být diagnostikovány z pouhého záznamu.
Po vyhodnocení natočeného záznamu (polygrafie, polysomnografie) je pacientovi na další dohodnuté schůzce sdělen výsledek vyšetření a navrhnut terapeutický postup. Hlavními parametry, které se stanovují a na kterých postup závisí, je počet zástav dechu (index apnoí a hyponoí–AHI) a poklesů hladiny kyslíku v krvi (ODI) vztažených na hodinu spánku. U lehčích případů (nejčastěji AHI do 5-10) připadá v úvahu léčba chirurgická, tzn. zákrok v oblasti měkkého patra či kořene jazyka.
U střední a těžké OSA (AHI ≥ 15) je suverénní metodou léčba pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP). Přístroj vytváří přetlak, který se přenáší pomocí hadice a masky do dýchacích cest a pomáhá je udržet průchodné, tzn. zabraňuje apnoickým pauzám. Při působení po celou dobu spánku je zajištěno dostatečné okysličení krve a tím klidný a nepřerušovaný spánek. Léčba je dobře tolerována i přes mnohdy prvotní negativní reakce pacienta. Zahájení léčby, tzv. titrace tlaků, je časově velmi náročný proces, kterému je třeba věnovat náležitou pozornost (viz box 2). Výběr masky, stanovení vhodného tlaku a celková edukace pacienta (hlavně odstranění strachu z léčby) jsou klíčové pro následný komfort léčby a jednoznačně ovlivňují dlouhodobé užívání přístroje, které je nezbytné. Samozřejmostí je dodržování spánkové hygieny, redukce hmotnosti, zákaz kouření a další režimová opatření.Z předložených faktů vyplývá jasná nutnost léčby OSA. Prvotní příčinou bývá nejčastěji nespokojenost ložnicového partnera s hlasitým chrápáním. Socioekonomické důsledky (únava, nevýkonnost, usínání, špatná nálada) a zdravotní důsledky (hlavně kardiovaskulární a metabolické riziko) předurčují onemocnění k bezodkladnému řešení, zvláště když nepatří k medicínsky nejsložitějším a nejnákladnějším a pro pacienta přináší rychlý efekt.

Tabulka č. 1: Nejčastější příznaky obstrukční spánkové apnoe (OSA)

Tabulka č. 2: Nejčastější onemocnění spojená s obstrukční spánkovou apnoí (OSA)

BOX 1

Příprava před limitovanou polygrafií

Je třeba provést osobní hygienu, neboť po nainstalování přístroje ji již nebudete moci daný večer provést. Přístroj dostáváte přímo na tělo a odcházíte s ním domů. Poté se již nebudete moci převléknout, proto si sebou přineste vršek od pyžama nebo bavlněné tričko, ve kterém se vám bude pohodlně spát a vzhledem k elektrodám, které se lepí na bérce také volnější kalhoty, které si budete moci doma sundat (je lepší nemít upnuté džíny, leginy apod.).

Postup nasazování přístrojeLaborantka vám připevní:

1) pás, na kterém bude polygrafický přístroj upevněn zhruba v oblasti žaludku
2) hrudní elastický pás, který bude umístěn nad přístrojem – během vyšetření zaznamenává dýchací pohyby hrudníku
3) břišní elastický pás (bude umístěn pod přístrojem) – zaznamenává dýchací pohyby břicha
4) odometr (na libovolný prst pravé nebo levé ruky) – zjišťuje zásobení krve kyslíkem během spánku
5) samolepící elektrody (3x) – budou umístěny na levém a pravém bérci a na pravé či levé straně břicha; na ně budou upevněny 3 kabely, které zaznamenají pohyby končetin
6) nosní kanylu (do nosních dírek) - zaznamenává proud vzduchu před nosem; bude vám nasazena již v naší ambulanci

BOX 2

Postup titrace

V optimálním případě trvá titrace 5 dnů a probíhá ambulantně.

1. den, trvání 45 - 60 minut
Zahájení léčby. Pacient je laborantkou podrobně proškolen, jak ovládat přístroj. Je proveden výběr vhodné masky a zaškolení na její použití. Poté cca 20 - 30 minut pacient zkouší, jak lze s přístrojem spát. Takto informovaný pacient odchází domů s přístrojem, hadicí a maskou.

2. den, trvání 15 minut
Tato kontrola je velmi důležitá. Sestra z naměřených hodnot z předešlé noci vybere a nastaví vhodný trvalý přetlak v dýchacích cestách. V tomto režimu spí pacient následující noci doma.

3. a 4. den, trvání 10 minut
Během kontrol je eventuálně upravován tlak podle objektivních výsledků a subjektivních pocitů pacienta.

5. den, trvání 10 - 15 minut
Ukončení titrace, zhodnocení efektu terapie, vrácení všech komponentů.
Následně je nutné zaslat žádost na příslušnou zdravotní pojišťovnu. Po jejím schválení revizním lékařem je pacient vyzván k převzetí přístroje (vyřízení žádosti trvá podle jednotlivých pojišťoven v průměru 1 měsíc). Přístroj je zapůjčován pojišťovnou na stanovenou dobu (nyní 10 let). První kontrola léčby je za 3 měsíce od předání přístroje, druhá za 12 měsíců a dále pravidelně po 12 měsících.


Obrázek č. 1. Schéma dýchacích cest. Vlevo - volně průchozí dýchací cesty u pacienta bez spánkové apnoe. Modrý pruh znázorňuje vzduch proudící přes nos, nosohltan do průdušnice a plic. Uprostřed a vpravo - zúžení až uzávěr dýchacích cest, zabraňující průchodu vzduchu do plic. Zdroj: ResMed


Obrázek č. 2 Pacient připravený k polygrafickému vyšetření. Zdroj: ResMed


Obrázek č. 3 Léčba pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP). Zdroj: ResMed


Jste klient Centra Paraple a máte podezření na spánkovou apnoi? Chcete tuto situaci řešit, ale nevíte, kudy do toho? Základní měření jsme schopni zajistit i při vašem pobytu u nás.Pro více informací se neváhejte obrátit na Lenku Honzátkovou, metodičku spinální problematiky Centra Paraple.