Žádost o sociální rehabilitaci

ŽADATEL

Titul, jméno a příjmení:*

Trvalé bydliště:*

Datum narození:*

Telefon:*

E-mail:*

JINÁ OSOBA NEBO INSTITUCE OPRÁVNĚNÁ PODAT ŽÁDOST

Titul, jméno a příjmení nebo název instituce:

Datum narození nebo IČ instituce:

Vyberte jednu z možností:

Zmocněnec

Opatrovník

Zákonný zástupce

Jiné (upřesněte):

Telefon:

E-mail:

INFORMACE O ŽADATELI

Jaké mám státní občanství?*

Mám náhle vzniklé poranění míchy?*

Žiju na území České republiky?*

Jak by měla vypadat změna v mém životě a co bych se k tomu potřeboval naučit? Například: Chtěl bych si sám dělat snídaně a potřebuji se k tomu naučit nakrájet zeleninu a uvařit si čaj.

1. Péče o vlastní osobu v oblasti hygieny, oblékání, pohybu a stravování

2. Péče o fyzické zdraví

3. Péče o duševní zdraví včetně zdravého vztahu k sobě

4. Vhodné bydlení a péče o domácnost

5. Zaměstnání nebo jiné pracovní uplatnění, příprava na ně

6. Trávení volného času

7. Společenské kontakty

8. Vztahy s druhými lidmi

9. Finanční zajištění, hospodaření s vlastním majetkem a s penězi

10. Vyřizování osobních záležitostí, například v obchodech, na úřadech, u lékaře

Jaká mám přání a očekávání od služby?*

PŘÍLOHY

Vyjádření odborného lékaře, že máte získané poranění míchy (lékařská zpráva)
Vyjádření praktického lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele/žadatelky pro případ poskytování pobytové formy služby (formulář je ke stažení ZDE).

Vyjádření odborného lékaře, že máte získané poranění míchy (lékařská zpráva)*

Vyjádření praktického lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele/žadatelky pro případ poskytování pobytové formy služby

Pozn.: položky označené * jsou povinné.