ŽADATEL O SLUŽBU

DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI

POPIS SOCIÁLNÍ SITUACE

SOUČÁSTI ŽÁDOSTI A JEJÍ PODÁNÍ

FORMULÁŘ VYJÁDŘENÍ PRAKTICKÉHO LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU (od praktického či ošetřujícího lékaře)

LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA (od praktického lékaře, případně z pobytu v rehabilitačním ústavu, z kontroly na spinální jednotce, popřípadě z hospitalizace)

FOTOGRAFIE NEHOJÍCÍ SE RÁNY (pokud máte v současné době nehojící se ránu – dekubit, popáleninu)

Zájemce o službu upozorňujeme, že evidujeme přijetí pouze kompletní žádosti.
Při zasílání dokumentů v elektronické podobě žádáme o jejich tiskovou kvalitu a čitelnost.

Pozn.: položky označené * jsou povinné.