Kůže

Prevence a včasná léčba dekubitů

1. srpna 2017
Prevence a včasná léčba dekubitů


Zdroj: Magazín Paraple, srpen 2017

Text: Jiří Kříž, Spinální jednotka při klinice RHB a TVL, 2. LF UK a FN v Motole

Poranění míchy má vždy těžko představitelné důsledky pro všechny aktivity, které byly do té doby naprostou samozřejmostí. Život na vozíku je z tohoto pohledu jedním velkým omezením. Jistě je snahou každého jedince po tak závažném úrazu, aby byl co nejméně závislý na okolí a aby mohl vykonávat činnosti, které ho baví a přinášejí mu uspokojení. Pokud se to podaří, je to vždy velká výhra. Poranění míchy má na rozdíl od neurodegenerativních onemocnění (např. roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba a další) jednu nespornou „výhodu“, a to předpoklad dlouhodobé stability. To znamená, že by se neurologický stav neměl horšit.

Přesto může docházet k určitým komplikacím, které mohou znamenat přechodná omezení v prováděných aktivitách. Není nic horšího, než ztráta těžce nabytých a dobře zaběhnutých stereotypů a činností, i když je jen přechodná. Jednou z těchto komplikací je dekubit. Pro lepší srozumitelnost navrhuji nejprve se shodnout na společné terminologii. Neříkejme tedy „malé“ zarudnutí, „drobný“ otlak, „lehká“ oděrka nebo „mírná“ ragáda. Prostě DEKUBIT. Zní to nepříjemně, skoro až výhružně. A to je dobře. Každé neléčené nebo špatně léčené zarudnutí, oděrka nebo otlak může totiž skončit letálně (letum-smrt).
Zvýšené riziko vzniku dekubitu u lidí s neurologickým deficitem je dáno několika různými faktory. Především je to ztráta citlivosti pod úrovní míšní léze, ztráta svalové hmoty a obecně horší prokrvení těchto oblastí. Pokud tedy působí na určitou část těla dlouhodobě tlak, který jedinec nevnímá, dochází k poškození kůže či měkkých tkání pod ní. Stejně tak může dojít při nešetrném přesunu ke vzniku oděrky na kůži nebo zhmoždění podkoží (pro zjednodušení – vznikne DEKUBIT). DEKUBIT má čtyři stupně – od „pouhého“ zarudnutí přes puchýř, nekrózu až po hluboký vřed.
Zásadním cílem je, aby DEKUBIT nevznikl. Prevence nicméně neznamená neprovádět pro jistotu žádné aktivity, ale provádět je šetrně a s ohledem na možná rizika. Samozřejmě jsou situace, kterým nelze zcela předejít (např. spasmy v nejnevhodnější možnou dobu nebo příliš aktivní pomoc nezaučené osoby), ale některé se ovlivnit dají. Člověk na vozíku by měl být na sebe prostě opatrný. Samozřejmostí jsou pravidelné změny polohy, správně nastavený vozík, kvalitní sedací polštář, kvalitní matrace, šetrné přesuny a hlavně pravidelná ranní a večerní kontrola zatěžovaných částí těla.Pokud se i přes všechna tato opatření na některé části těla DEKUBIT (zarudnutí, otok, otlak, oděrka nebo ragáda) vytvoří, je třeba OKAMŽITĚ zajistit ÚPLNÉ odlehčení postižené oblasti, to znamená zcela vyloučit jakýkoliv tlak na postižené místo. Případný přetrvávající tlak, podle nemocného jistě malý a krátkodobý, by totiž bránil přítoku krve do rány (ischemizace), což logicky vylučuje možnost hojení tkání. Jakákoliv zátěž postižené oblasti tedy brání hojení, a co víc, zhoršuje poškození. Z drobného dekubitu se tak postupně stává větší a větší, rozvíjí se infekce, která zasahuje kost pod měkkými tkáněmi, dekubit přestává být řešitelný a pacient zmírá v celkové sepsi (otrava krve). Jistě, jedná se o extrémní příklad, ale bohužel jich není zase tak málo, jak bychom očekávali a jak bychom si přáli.
Včasná léčba spočívá v úplném odlehčení. Problém nastává, pokud se DEKUBIT rozvine v sedacích partiích. Pro vozíčkáře to znamená ulehnout zpravidla na několik měsíců na lůžko. A to je nepředstavitelné. Alespoň zpočátku. Není přece možné najednou zrušit plánované schůzky, akce, sportovní utkání, ve kterých jsem pro tým nepostradatelný. Absence v práci, kterou jsem tak obtížně sháněl, může znamenat propuštění. Navíc přijde během pracovní neschopnosti moje rodina o značnou část příjmů. Už mám objednaný opakovaný pobyt v rehabilitačním ústavu nebo v Centru Paraple. Co moje oslava narozenin? Kdo se o mě bude starat po dobu ležení? Jak budu chodit na záchod?
Věřte, že všechna tato omezení se s odstupem času zdají být většinou malicherná. Pokud se totiž nezahájí léčba okamžitě a DEKUBIT se rozvine do IV. stupně, stává se velmi obtížně řešitelným a někdy bývá, bohužel, neřešitelným vůbec. Postupně dochází k celkovému vyčerpání organismu, kachektizaci, tkáně ztrácejí schopnost regenerace a ani plastika DEKUBITU nemusí být řešením, protože se nezahojí. Zvláště pokud je infekcí zasažena kost. Často se v tomto období naopak začnou vytvářet DEKUBITY i na dalších částech těla, protože organismus již nemá žádné rezervy. Pokud se přeci jen podaří DEKUBIT zahojit plastickou operací, kvalita měkkých tkání překrývajících defekt je již trvale snížená a riziko opětovného vytvoření defektu je vysoké. Preventivní opatření pak musejí být ještě mnohem intenzivnější a zpravidla již negativně zasahují do běžných činností.Proto opět stejná věta – včasná léčba spočívá v úplném odlehčení. I zdánlivě malá oděrka vyžaduje určitý čas na hojení, a to zpravidla delší, než bychom očekávali. I když se podaří zajistit odpovídající režim, je třeba počítat s tím, že může trvat několik týdnů, než se karta obrátí a začnou být patrné viditelné známky hojení, tedy postupné zmenšování defektu. V současné době jsou k dispozici různé materiály, které mohou hojení podpořit. Nekrózu na povrchu defektu lze enzymaticky nebo mechanicky rozrušit, tzv. vlhké hojení potom zajistí speciální materiály, které vytvářejí optimální prostředí v ráně. Ale nikdy se to neobejde bez úplného odlehčení, které zajistí dostatečný přívod krve a živin k ráně.
Některé dekubity se rozvíjejí postupně „zevnitř“ a nejsou proto na první pohled patrné. Mohou se projevit mírným neostře ohraničeným zarudnutím na kůži, ale v hlubších tkáních se nachází zatvrdnutí (velikosti například křepelčího vejce) zjistitelné pouze pohmatem. Může být přítomná zvýšená spasticita nebo se mohou u jedinců s krční nebo horní hrudní míšní lézí objevit při zátěži postižené oblasti příznaky autonomní dysreflexie (mrazení v zátylku, pocení, zarudnutí v obličeji a na krku, bolesti hlavy, někdy nucení na zvracení). Pokud se podaří v této fázi DEKUBIT odhalit a opět zcela vyloučit tlak na postiženou oblast, dojde zpravidla po 3-4 týdnech k postupnému vymizení zatuhnutí a oblast lze postupně opět zatížit. Vždy je však třeba hledat důvod, proč se začal DEKUBIT rozvíjet, např. špatný sedací polštář. Pokud se ale nezachytí vnitřní DEKUBIT včas a dojde k jeho provalení skrz kůži (píštěl), léčba bude složitá, bude vyžadovat opakované chirurgické zákroky a může se protáhnout na několik měsíců i rok.
Nepodceňujte proto jakékoliv zarudnutí nebo oděrku. Pokud se taková komplikace objeví, okamžitě zcela odlehčete postižené místo. Můžete se obrátit na vrchní sestru nebo kohokoliv z lékařů Spinální jednotky FN Motol s žádostí o radu, jak postupovat, a to telefonicky, nebo emailem, nejlépe s fotkami defektu. Poradíme vám, jak podpořit hojení a jak maximálně urychlit rekonvalescenci. Řešení nelze hledat v pěstování si DEKUBITU za normálního režimu, bez trvalého odlehčení a v čekání na plastickou operaci. Prevence, včasný záchyt a aktivní přístup k léčbě, je pro vás tou jedinou správnou cestou.

Odebírat newsletter

Podpořte nás

Život je jízda!

Pojeďte kousek cesty s námi.

Chci darovat