Definice popisuje bolest jako nepříjemnou vjemovou a emocionální zkušenost související se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, případně jako takové poškození popsanou. Bolest je vždy subjektivní.
S bolestí se u jedinců s míšní lézí setkáváme jak v akutní, tak v chronické fázi po míšním poranění. Nejčastějším typem bolesti, zvláště v poúrazovém období, je bolest muskuloskeletární. V delším časovém období se však stále více objevuje bolest neuropatická.
Před nasazením léčby musíme správně odlišit, o jaký typ bolesti se jedná. Pro spinální pacienty byla navržena Siddalova klasifikace bolesti, dle které rozlišujeme dva základní typy bolesti. Bolest nociceptivní a neuropatickou.

Nociceptivní bolest vzniká drážděním receptorů bolesti na periferii. Je to bolest ochranná, která mizí po odeznění poškození tkáně, je dobře ohraničená a není obvykle spojená s poruchami hybnosti nebo citlivosti.
Dělí se na muskuloskeletární a viscerální typ. Tato bolest vychází nejčastěji z přetížení svalů či kloubů nebo z poruchy vnitřních orgánů.
Muskuloskeletární bolest bývá vázána na polohu či pohyb. Nejčastěji se jedná o bolest tupou, pálivou či bodavou. Pokud se správně diagnostikuje její příčina, obvykle se dobře léčí.
Neuropatická bolest je definovaná jako bolest způsobená poruchou funkce nebo poškozením nervového systému. Tato bolest tedy vychází z poranění samotné míchy nebo míšních kořenů.
Nachází se v oblasti, kde je částečně či úplně porušena citlivost, nemá ochranný charakter, není dobře ohraničená, je stálá či přerušovaná, může být závislá i nezávislá na stimulaci, bývá pálivá, palčivá, vystřelující.
Neuropatickou bolest rozlišujeme na bolest nad úrovní léze, v úrovni a pod úrovní míšního poranění.
Neuropatická bolest se může objevit časně i v jakémkoliv odstupu od vzniku míšní léze. Jedná se o bolest dlouhotrvající, úpornou a často obtížně léčitelnou, která může vést i k psychickým poruchám. Její léčba je dlouhodobá a výsledky nejsou často zcela uspokojivé.
Před zahájením terapie bolesti je třeba vždy stanovit, o který typ bolesti se jedná, jelikož se mohou zásadně lišit možnosti jejího ovlivnění.

Při vyšetření a hodnocení typu bolesti je zcela zásadní anamnéza, protože již ta nás může vést k určení typu bolesti.
Ptáme se na lokalizaci bolesti, její kvalitu a intenzitu, na to, kdy začala, jaký má průběh v čase, co ji zhoršuje nebo co ji vyvolává, jak se mění během dne, zda ruší spánek, co ji zmírní, jaké léky pacient užívá. Pro kvantifikaci bolesti používáme vizuální analogovou škálu (VAS).
Při klinickém vyšetření hodnotíme neurologický a muskuloskeletární nález. Zásadní je vyšetření všech kvalit čití – dotyku, bolesti, teploty a vibrace.
Pokud se domníváme, že se jedná o neuropatickou bolest, tedy je‑li bolest lokalizována do oblasti s neurologickým deficitem, pak je nutné se zaměřit na přítomnost allodynie (bolestivé vnímání podnětu, který u zdravého jedince bolest nevyvolává, např. pouhý dotyk, pohlazení či oděv na těle je vnímám bolestivě), hyperestézie (zvýšená citlivost), hyperalgezie (přecitlivělost na bolest) nebo dysestézie (neadekvátní vnímání podnětu, např. dotyku jako pálení).
Dále je důležité hodnotit i celkový zdravotní stav – přítomnost infekce či dekubitů, spasticitu. Tedy jevy, které mohou neuropatickou bolest zhoršovat.

Přehled jednotlivých typů bolesti

Nociceptivní muskuloskeletární bolest

Akutní muskuloskeletární bolest souvisí s poraněním kostí, vazů, svalů, páteře. Chronická muskuloskeletární bolest vzniká nejčastěji z důvodu přetížení horních končetin, zejména ramen, u tetraplegiků nebo starších aktivních paraplegiků.
Dále se muskuloskeletární bolesti vyskytují při mechanické instabilitě páteře, kdy se bolest často zhoršuje pohybem. Někdy se může projevovat bolestí i těžká spasticita.
Pod úrovní poranění se muskuloskeletární bolest vyskytuje pouze u osob s nekompletní míšní lézí a její intenzita je závislá na míře zachovalé citlivosti.

Nociceptivní viscerální bolest

Vzniká drážděním receptorů bolesti vnitřních orgánů. Nejčastější příčiny jsou z oblasti močového traktu (močové kameny, záněty) a trávicího traktu (žaludeční vřed, zácpa, neprůchodnost střevní, zánět slepého střeva nebo žlučníku, žlučové kameny).
Pokud neprokážeme, že příčina bolesti vychází z vnitřních orgánů, pak se velmi často jedná o bolest neuropatickou, jejíž terapie je zcela odlišná.
Mezi viscerální bolesti patří i bolest hlavy při autonomní dysreflexii, která se může vyskytnout u pacientů s míšní lézí nad segmentem T6. Jedná se o vážný život ohrožující stav s prudkým vzestupem krevního tlaku, který vzniká jako nepřiměřená reakce na dráždivý podnět pod úrovní míšního poranění. Tento stav vždy vyžaduje neodkladné řešení.

Neuropatická bolest nad úrovní léze

Nemá přímou souvislost s míšním poraněním a vídáme ji často u chroniků ve formě útlaku periferního nervu (syndrom karpálního tunelu či útlak loketního nervu) při přetížení horních končetin.

Neuropatická bolest v úrovni léze

Tato bolest může vzniknout na podkladě komprese nervového kořene, je jednostranná, vázaná na pohyb, vyzařující do příslušného dermatomu (oblast kůže zásobená příslušným nervovým kořenem).
Příčinou bývá samotné trauma nebo následná instabilita páteře a v pozdějších stádiích výhřez disku. Patří sem také bolesti po poranění kaudy (nervových kořenů v kanálu bederní páteře). Jsou velmi časté a intenzivní.
Další možnou příčinou tohoto typu bolesti je posttraumatická syringomyelie (dutina uvnitř míchy), kterou musíme vyloučit vždy, pokud bolest vzniká za dobu delší než rok od úrazu nebo pokud dochází ke zhoršování neurologického nálezu, zejména k posunu hranice míšní léze. Jestliže máme podezření na syringomyelii, doplňujeme vyšetření o magnetickou rezonanci míchy.
Posledním typem je centrální bolest vzniklá na podkladě míšního poškození úrazem či poruchou prokorvení. Bývá oboustranná a zahrnuje jeden nebo více dermatomů. Velmi často pacient udává pocity stažení hrudníku či obruče.

Neuropatická bolest pod úrovní léze

Objevuje se týdny až měsíce od vzniku míšního poranění, při pozdějším začátku je nutné opět vyloučit syringomyelii či jinou patologii provokující její vznik.
Bolest je špatně lokalizovatelná, bývá spontánní i provokovaná, charakterizovaná pocity pálení, bodání, elektrického impulsu, přecitlivělostí na bolest.
Zhoršuje se únavou, stresem, dekubity, změnami počasí, problémy s vyprazdňováním.
U inkompletních lézí se častěji vyskytuje allodynie.

Terapie jednotlivých typů bolesti

Zásadní pro výběr léčby je stanovení typu bolesti a její možné příčiny. Zde hraje velkou úlohu anamnéza, klinické vyšetření a pomocná vyšetření, včetně zobrazovacích metod.

Nociceptivní muskuloskeletární bolest

Akutní muskuloskeletární bolest vzniká zejména na podkladě traumatu a následné operace. Většinou postačí symptomatická léčba neopioidními analgetiky (např. paracetamol, metamizol, nimesulid).
U silných pooperačních bolestí se používají opiodní analgetika (např. tramadol, morfin, fentanyl).
Při chronické muskuloskeletární bolesti, která je důsledkem abnormální postury při sedu na vozíku, přesunů a pohybu na vozíku, je vhodné vyšetření rehabilitačním lékařem, následná fyzioterapie, kontrola pohybových stereotypů při přesunech, eventuálně úprava domácího prostředí či vozíku.
Pokud jsou příčinou bolesti spasmy, pak se nasazují myorelaxancia (léky snižující svalové napětí), v první řadě volíme baclofen, který při nedostatečném účinku kombinujeme s dalšími myorelaxancii (tizanidin, tetrazepam).

Nociceptivní viscerální bolest

Při viscerální bolesti pátráme po organické příčině, nejčastěji zánět či kameny, a tu se snažíme odstranit – přeléčením močové infekce, odstraněním kamenů.
Přítomnost autonomní dysreflexie může být urgentním stavem a vyžaduje neodkladné zjištění vyvolávající příčiny (nejčastěji přeplnění močového měchýře nebo konečníku).
Pokud po odstranění vyvolávající příčiny nedojde k normalizaci krevního tlaku, pak je nutné podat krátkodobě působící antihypertenzivum (kaptopril 25 mg perorálně).
Bolest hlavy vznikající při dysreflexii na podkladu vzestupu krevního tlaku může dle našich zkušeností přetrvávat i několik dní po odeznění ataky a vyžaduje podávání analgetik.

Neuropatická bolest nad úrovní léze

Nejčastější příčinou tohoto typu neuropatické bolesti jsou úžinové syndromy. Zejména syndrom karpálního tunelu, tedy přetížení středního nervu (nervus medianus) v oblasti zápěstí. Většinou je nutné operační uvolnění nervu.

Neuropatická bolest v úrovni a pod úrovní léze

K léčbě neuropatické bolesti se užívají takzvaná adjuvantní (pomocná) analgetika, léky jsou tedy některá antidepresiva a antiepileptika.
Jako léky první volby podáváme antiepileptika 3. generace ‑ gabapentin a pregabalin. U některých pacientů vede pregabalin k přírůstku hmotnosti, a proto je nutné ho vysadit a zvolit jiný preparát.
Pokud není dostatečný efekt monoterapie antiepileptiky 3. generace, pak volíme kombinaci se SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) – venlafaxin a duloxetin.
U převažujících nočních neuropatických bolestí se spasticitou je možno použít kombinaci s antiepileptikem 2. generace klonazepamem. Lze jej však podávat pouze omezenou dobu pro riziko vzniku závislosti.
Pokud se nám výše uvedenými farmaky nepodaří ovlivnit neuropatické bolesti pacienta, pak je nutné přistoupit k léčbě opiáty (např. náplasti s fentanylem). Tato léčba spadá do rukou ambulancí pro léčbu bolesti.
Nedílnou součástí terapie chronické bolesti těchto pacientů by měla být psychologická intervence. Její realizace však často naráží na psychické bariéry ze strany pacienta, ale i na bariéry fyzické a dostupnost (ať již dopravní či finanční).
Bolest svým negativním emočním nábojem výrazně zhoršuje již tak velmi těžký stav pacientů s míšní lézí.
Neuropatickou bolest je důležité včas rozpoznat a léčit, protože čím později se pacient dostane ke specialistovi zabývajícímu se touto problematikou, tím těžší bývá její ovlivnění. I tak je to léčba dlouhodobá, často velmi svízelná a ne vždy úspěšná.
Velkým úskalím bývá nepochopení podstaty neuropatické bolesti a obtížnosti její terapie ze strany pacienta. Samozřejmě obrovskou roli zde hraje osobnost člověka a jeho ladění, které je ve velké většině ovlivněno jeho celkovým stavem. Jak v akutní fázi, kdy musí přijmout fakt nevratnosti ztráty hybnosti, tak často v pozdějších stadiích nepoznanou neuropatickou bolestí a na ní nasedající psychické poruchy, zejména deprese.

Při léčbě neuropatické bolesti je důležitá trpělivost ze strany lékaře i pacienta.

Máte bolestivé stavy a potřebujete je řešit?

1. Obraťte se na neurologa, který problematiku neuropatických bolestí primárně řeší.
2. V případě neúspěšné léčby se objednejte na konzultaci na ambulanci spinální jednotky FN Motol a nově i KN Liberec (zde pouze 1x za 3 týdny). Počítejte s tím, že doporučenou medikaci bude muset i v tomto případě předepsat neurolog.
3. Pokud budou vyčerpány obvyklé terapeutické možnosti, budete odesláni na spádové pracoviště Centra léčby bolesti.