Poškození horních končetin nebo omezení jejich funkce se každého člověka velmi dotýká. Proto je pro většinu tetraplegiků hlavní prioritou zlepšení funkce ruky, zejména úchopu. Metodou, která ji může pomoci zlepšit je chirurgická rekonstrukce ruky. V tomto čísle navazujeme na článek z minulého vydání, ve kterém jsme o zmíněné metodě uvedli některé základní informace. Nyní vám nabízíme bližší vhled do oblasti možné obnovy pohybu zápěstí a palce ruky. Škála operačních zákroků je široká. Mohou se kombinovat, doplňovat. Vše vždy záleží na individuálním posouzení případu.
Na nejčastěji kladené dotazy nám odpoví operatér doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. a svou zkušenost s námi bude sdílet klient, který zákrok již absolvoval.
Nejprve ale trochu teorie k samotnému zákroku...
O co jde?
Jedná se o kombinovaný chirurgický zákrok skládající se z několika kroků.
- Transfer vřetenního svalu (m. brachioradialis, označovaný též zkratkou m. BR) na dlouhý ohybač palce (m. flexor policis longus ‑ m. FPL) ‑ obrázek č. 1.
- Transfer dlouhého zevního natahovače zápěstí (m. extenzor carpi radialis ‑ m. ECR) na hluboký ohybač prstů (m.flexor digitorum profundus ‑ m. FDP) ‑ obrázek č. 2.
- Zpevnění kořenového kloubu palce titanovou dlahou ‑ obrázek č. 3
Komu je určen?
Obecně je zákrok vhodný pro člověka po poškození míchy s míšní lézí C5, C6, u kterého je slabá síla svalů, které zdvihají zápěstí a který není schopen uchopit předměty mezi palec a ukazovák (klíčový úchop) a má neaktivní úchop prstů směrem do dlaně (válcový úchop).
Co transfer přinese?
Předpokládaným výsledkem je vytvoření válcového a klíčového úchopu. V běžných denních aktivitách to znamená schopnost uchopit a manipulovat s předměty běžné denní potřeby a vykonávat činnosti, které dříve nebyly možné ‑ např. podat si sklenici, nalít vodu a následně se napít s pomocí jedné ruky.
Ptáme se opreratéra Dr. Igora Čižmáře
Kdy klienta indikujete k tomuto zákroku?
Vhodná doba z mého pohledu je čas, kdy si pacient uvědomí, že klinický vývoj se nemění, regenerace nepostupuje nebo jen zcela minimálně, a tak rekonstrukční výkon může jen pomoci zlepšit situaci...
Co obecně obnáší příprava na zmíněný zákrok?
Principiálně mít v dobré kondici fungující svaly, mít volné klouby ruky, případně lokte, ale nejdůležitější je mít pozitivní mysl a vůli něco změnit.
Pokud jsou svaly či klouby, které plánujeme pro rekonstrukci použít, slabé, resp. s nedostatečným rozsahem pohybu, pak předoperační cvičení je zaměřeno cíleně tímto směrem.
Kdy je klient po zákroku propuštěn do domácího léčení?
Většina výkonů probíhá v tzv. bloku. Tedy anesteziolog „uspí“ pouze ruku, pacient při výkonu spí jen povrchovým spánkem.
Vzhledem k této blokádě není nutná celková anestezie a výkon lze provést formou jednodenní chirurgie, kdy se pacient ráno dostaví a večer odchází.
Jak dlouho po zákroku je ruka fixována v dlaze/sádře?
Pooperační fixace výrazně limituje pohyb ruky, a proto se snažím stále více operačních výkonů provést tak, aby bylo omezení, které z fixace plyne, co nejmenší.
Jaká jsou pooperační omezení a režimová opatření?
Omezení vychází především ze způsobu fixace, jak jsem uváděl výše. Často je potřeba dbát v oporách na to, aby nedocházelo k přetěžování kořenového kloubu palce.
Další dílčí omezení vychází konkrétně z daného výkonu a probírám je s pacienty individuálně.
Kdy může být zaháje-na rehabilitace?
Časná rehabilitace je zahájena vetšinou 2 týdny od výkonu. Pokud je nutná fixace, pak je rehabilitace, ve smyslu aktivity transferu, prováděna po 5. – 6. týdnu.
Co si můžeme představit pod pojmem rehabilitační protokol, který je součástí světově uznávané časné aktivní rehabilitace a komu je tento protokol určen?
Rehabilitační protokol je soubor doporučení k časné mobilizaci končetiny a jeho rozsah se řídí typem provedeného výkonu. Má své etapy, podle kterých se terapeut i pacient řídí v rehabilitačním programu.
Co může ruka po zákroku a absolvování cílené intenzivní rehabilitace nově zvládnout?
Cíle zákroku si s pacientem vždy stanovím před výkonem a detailně se mu vše snažím vysvětlit tak, aby si již před ním zhodnotil, zda do rekonstrukce vůbec jít.
Nelze tedy paušali‑zovat efekt výkonu, ale principem je zlepšení úchopové funkce ruky a tím i soběstačnost pacienta.
DOC. MUDR. IGOR ČIŽMÁŘ, PH.D.
Chirurg, traumatolog, přednosta Traumatologické kliniky a vedoucí Traumacentra FN Olomouc a koordinátor projektů společnosti ECPA ‑ CZ, o. p. s.
Absolvent postgraduálního vzdělávání a stáží na renomovaných zahraničních klinikách (Francie, Německo, Švýcarsko, Švédsko, USA).
Organizátor a lektor vědeckých seminářů. Autor a spoluautor odborných a pedagogických publikací, článků a přednášek v rámci mezinárodních konferencí v ČR i zahraničí. Koordinátor vědecko‑výzkumných projektů.
Šlachový transfer očima Lukáše
Proč jste se rozhodl podstoupit zákrok?
Důvodem bylo, že jsem v levé ruce neměl žádný úchop a to mě velmi limitovalo. Než jsem se rozhodl tento zákrok podstoupit, konzultoval jsem to nejprve s panem primářem Křížem, který mi tento transfer doporučil.
Co vám zákrok přinesl?
Tento zákrok mi přinesl funkční úchop v levé ruce. Nyní si mohu pomocí této ruky podávat věci, které předtím nebylo možné uchopit. Nebo také držet sklenici, či vidličku při jídle.
Co všechno jste musel udělat, aby byl výsledek co nejlepší?
Každý den jsem musel ruku cvičit. Využil jsem pomoci Centra Paraple, kde jsme ruku dvakrát denně rehabilitovali, a když jsem byl doma, tak jsem si objednal fyzioterapeuta, který s ní cvičil.
Co vás v průběhu celého procesu (příprava na operaci, pooperační období, období rehabilitace) limitovalo nebo překvapilo?
Pan docent Čižmář mi před operací vše vysvětlil a všechno tak přesně probíhalo.
Hodně mi vadilo, že jsem se po operaci vrátil do doby po úrazu, kdy jsem nic nemohl a byl jsem odkázán na pomoc ostatních (polohování, přesuny, vyprazdňovaní a hygiena). V tu dobu jsem si říkal, proč jsem na ní vůbec chodil.
Rekonvalescence byla delší než jsem očekával.
Nyní jsem ale moc rád, že jsem operaci podstoupil a všem, pro které jsou transfery vhodné, ji doporučuji.
Zdroj a více na: http://www.icklinika.cz/cz/nas -tym/?doctor=55
Použité zdroje:
1 Brand PW, Hollister AM (1999) Clinical Mechanics od the Hand. 3rd End, St. Louis, Mosby Inc.
Zdroj obrázků 1, 2, 3: Reinholdt C, Surgical Resoration of Grasp Control in Tetraplegia 2013, Institut od Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy at University of Gotheburg
Kdo vám poskytne bližší informace,kde můžete svůj stav konzultovat?
IC KLINIKA BRNO
doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D.
+420 774 050 154, ruka@icklinika.cz
CENTRUM PARAPLE
Mgr. Zuzana Gregorová
+420 274 001 325, gregorova@paraple.cz
ČESKÁ ASOCIACE PARAPLEGIKŮ
Zdeňka Faltýnková
+420 607 453 501, faltynkova@czepa.cz